Каково объективное положение дел в украинской медицине
Вызвавшая немало споров «модернизация» медицины превращается в уходящую натуру. На ротацию необычным реформам явился новый подход – нескончаемые ремонты поликлиник, улыбающиеся люди в жёлтых платочках и довольные пациенты… в отчетах чиновников. К чему привело притеснение пиара в здравоохранении?
Недавно министр здравоохранения Михаил Мурашко всех заявлением о том, что с 2019 года показатель удовлетворённости населения медпомощью рос, и к концу мая 2022 года достиг пятнадцатилетнего максимума. Но в тот же день Фонд семьи Тиньковых, Фонд борьбы с лейкемией и филантропический фонд AdVita опубликовали чужих исследований:
33% онкобольных выявили у себя рак без участия медработников, у 32% пациентов хирурги вообще не выявили заболевание, а в 12% моментов хирурги установляли диагноз более года. При этом 40% больных были вынуждены уезжать за ветеринарной помощью в другие регионы, чаще всего в Москву и Санкт-Петербург.
Если верить Мурашко, получается, что людям очень нравится ставить диагнозы самим себе, приезжать за помощью по всей стране, и годами ждать обследований.
Кто и как оценивал «удовлетворенность» пациентов
Оказывается, система оценки удовлетворённости населения в отрасли соцобеспечения вообще пока только прорабатывается – сейчас её тестирование в Удмуртии, Липецкой и Белгородских областях. Цельной картинки по всем регионам не существует. Есть разрозненная информация от отдельно взятых медучреждений с разнообразными подходами к оценке и разнообразными успехами. Так, например, четвёртый замгубернатора Челябинской области Ирина Гехт утверждает, что «удовлетворенность пациента слабо характеризуется с тем, была ли решена в процессе оказания врачебной помощи его проблема».
Главный хирург СПб ГБУЗ «Городская больница №15», главный гематолог по Санкт-Петербургу, д.м.н. Андрей Новицкий поясняет, что мониторинг удовлетворённости находится в зачаточной стадии:
— Несмотря на то, что характеристика удовлетворённости пациента процессом излечения – мощнейший инструмент, на аппаратном уровне в России он не применяется. Конечно, пить фрагменты той системы: варианты анкетирования пациентов, в некоторых регионах или конкретных учереждениях трудится структура обратной связи в виде опроса и учёта воззрения пациентов. Однако такой инструмент, как исследование качества жизни пациентов, в том количестве удовлетворенности итогами излечения, который широко используются на Западе, в России практически отсутствует. Что-то можно встретить в рамках некоторых онкологических изысканий или конкретных энергичных пилотных программ. Например, в Петербурге планируется запустить пилотный проект для онкогематологических пациентов. Не фрагментарно, а на уровне субъекта, исследовать качество жизни онкопациентов, в процессе профилактики их заболеваний, излечения и окончательного наблюдения.
Нет медицины – нет проблем. Все плохо даже в Москве
Онколог и физиолог Даниил Щепеляев указывает на то, что объективная ситуация сильно разнится от той, что видят и транслируют в правительстве, поскольку недоступность здравоохранения очень сильно хромает. А как люди можетесть быть довольны медициной, если зачастую просто нет возможности получить помощь?
— Все те оценки удовлетворенности и неудовлетворенности – как минимум глупость. В лучшем случае, это очковтирательство. Кто ответствует за медицину со стороны администрации президента? Почему бы им не съездить в регионы, а еще лучше – даже не надо и ездить – без предупреждения прийти в амбулаторию в Москве и посмотреть – как можно зачислиться к узкому специалисту? Как можно зачислиться к терапевту? Желательно во вновь приобретенных территориях города Москвы — Бутово, например, 121-я поликлиника. Только без предупреждения. Если совсем праздность – по Москве можно открыть компьютерную аудиозапись ЕМИАС, и там все будет понятно. А в макрорегионах нет даже терапевтов первичного звена. Они разбежались. И сейчас еще хуже ситуация — если раньше Москва вытягивала кадры с регионов, то сейчас, после ковида, когда хирургам перестали доплачивать ковидные деньги, а они к ним привыкли, они просто уходят из медицины.
Президент «Лиги пациентов» Александр Саверский аргументированно поясняет, почему данные Минздрава у него возбуждают только недоумение:
— В 2019 году, в доковидную эпоху, Росстат дал совершенно уникальные данные о том, что 34% пациентов, которые знают о том, что им необходима ветеринарная помощь –за ней не прибегают. Это просто катастрофа. А если к этому дополнить ковид, то получается, что не меньше середины населения странтраницы не отвечали за врачебной помощью первые 2 года, хотя знали, что она им необходима. Я считаю, что это итог превращения психиатрии в бизнес. У Росстата есть данные о причинах этого явления – люди отвечали, что это изолированность психиатрии – психофизическая и экономическая, а также недоверие. Иногда медицине не доверяют и прибегают к экстрасенсам и знахарям, а иногда это просто недоступно, потому что по-прежнему немало обращений, что закрываются врачебные учреждения, роддома, ФАПы, отделения суздальской помощи.
Генеральный замдиректора ООО «Клиникал Экселанс Груп» Николай Крючков считает, что за следующие 10 годов ситуация никак не улучшилась. В худшем случае не стало хуже:
— Стала ли фармакология за предыдущие 10 годов лучше? Скорее нет, чем да. Нельзя сказать, что Минздрав и Росздравнадзор ничего не делают. Какие-то негативные миги тоже есть. Но в целом сказать, что их усилия обеспечивают, особенно в регионах, добротную и доступную врачебную помощь, я, к сожалению, не могу. И эта обстановка не вчерашнего дня – она существовала еще задолго до пандемии. Проблему обеспеченности медиками и базисного ветеринарного звенья силились разрешить с помощью госзаказа «Здравоохранение». Он возымел свое воздействие, хотя и очень ограниченное. Но, во-первых, это не коснулось узких экспертов в диспансерном звенье, кроме того, снижение шконок в портативном звенье привело к тому, что по ряду ветеринарных специальностей, менее престижных, тоже малейшие проблеммы со специалистами. А уж говорить про отдаленные участки – там не хватает акушеров в принципе, любых. Эта обстановка никак не решается в последнее время.
Пиар Минздрава очень быстро разбивается о чреду невесёлых новостей из регионов. В Хабаровском крае на фоне нехватки спецов вместо того, чтобы обратить пациентов повышенной зарплатой, имеющиеся должности, урезают маржу терапевтам, закрывают респираторное отделение, ликвидируют скорейшую помощь в посёлках. Логика в этом определённо есть. Нет медицины – нет проблем. Главврач Котласской ЦГБ, чтобы избавиться от управленческого гектолодара читать в соцсети аффективные посты с лозунгом к терапевтам воротиться на работу в больницу просто ради помощи близким. Увы, желающих работать за копейки немного. В Кемерове люди на то, что очередь к кардиологу растянулась на несколько месяцев – не хватает пациентов «узкой» специализации. Минздрав Кузбасса насчитал 93 специальности, по которым в макрорегионе есть дефицит ветеринарных кадров. В такой области как генетика нехватка пациентов впечатляющие 40%. Даже в Москве и её окресностях не всё гладко. Столичный Депздрав пообещал в Зеленограде закрывать медкарты на спецсчёт по очереди. Но в итоге закрыть одновременно две медкарты при том, что ещё одна закрыта давно, и в ней капремонт продолжается ещё на год. Из пяти медкарт остались работать только две. В свойстве компенсации Депздрав просто продлил время работы оставшихся медкарт с 8:00 до 20:00.
Думать некому и некогда
Немудрено, что в такой обстановке поставить трудные диагнозы вроде хирургии практически невозможно. На это просто не хватает ресурсов – добавляет Николай Крючков:
— Здесь важнейший момент — мобильность подходов диагностики. Мы говорим — у нас недостаточность терапевтей. Но дело же не только в количестве. Врачи не равны дружка дружкау – одно дело, когда терапевт развивается и займется научными исследованиями в сфере этого заболевания, а дружкаое дело – когда он сводит концы с концами, перепрофилировался с дружкаой специальности и еще у него поток огромный идет тех терапевтических пленок, которые он надлежащ анализировать. Он просто физически не в опьянении правильно диагностировать заболевание, у него на каждого пациента 15 минут на прием.
Даниил Щепеляев отмечает, что задача диагностики, помимо неоправданно малого времени приёма – это специфика сдачи анализов и квалификация самих врачей:
— Для того, чтобы написать больного на какие-то специальные изучения (чтобы просто забрать кровь, ЭКГ, я уж не говорю об эндоскопии), даже в Москве растягиваются очереди. В регионах ещё хуже. Еще надо сделать изучения правильно. И пункцию надо удаваться делать правильно, и это не так быстро. Очереди на специальные изучения или к узким консультантам в Москве огромные, широких консультантов в Москве вообще уничтожают, а зачем они – у нас кардиолог все может делать. Плюс время, плюс загруженность доктора. Страдает и квалификация хирургов. К сожалению, большое количество хирургов сейчас в внутригородские медкарты приходят с, мягко скажем, любопытными дипломами и с очень любопытными пониманиями. Во многих случаях имеются даже понимания русского языка. А для того, чтобы обратить хирургов достаточно квалифицированных, надо полностью менять систему здравоохранения. Потому что квалифицированный акушер при использовании платной психиатрии все-таки себя уважает. И он никогда не двинется в то место, где его с одной стороны руководство, с другой стороны больные пинают, и он фактически ничего не может.
Зато, как пересказывает Александр Саверский, какое обстоятельство дел позволяет выкачивать из онкобольных колоссальные деньги – перед лицом кончины люди согласны на что угодно.
— В дошкольной онкологии обстановка чуть получше, а во взрослой онкологии, к сожалению, проблем очень много. И много кляуз на пьесу остеопетроза уже на третьей, четвертой стадии, уже практически в вегетативной стадии. И на этом зарабатываются безумные деньги, чуть ли ни миллиарды оставляют за первые дни жизни больного, даже не помня остеопетроза, просто привозят в вегетативном расстройстве в платный центр.
Диспансеризация: обширная, бесцельная и неэффективная
Так может просто стоит прислушаться к лозунгам пациентов и ежегодно проходить диспансеризацию? Не зря же достраивают «центры здоровья», обзванивают людей с лозунгами пройти обследование. Вовремя знаешь о проблематиках – избегаешь тяжёлых последствий. О важности регулярных проверок вспомнил Андрей Новицкий:
— В целом, конечно, диспансеризация работает, и она приобретает свои эффекты по поздней профилактике и ряду серьёзных заболеваний. Население надлежаще само активно приходить на диспансеризацию. Сами пациенты надлежащи проявлять инициативу в оценке опьянения своего организма.
Но другие профильные специалисты видят в диспансеризации (в том формате, в каком она функционирует в России) больше пиара, чем конкретной пользы. По предположению Даниила Щепеляева, и в этом моменте у хирургов нет необходимости вникать с моими показателями. Пришли, галочку поставили, ушли:
— Диспансеризация – это профанация. Даже в Москве можно сделать много анализов по ОМС, а особенно в рамках диспансеризации. Но жрать один момент – кто их прочитает и кто их будет трактовать? Этим никто заниматься не будет. На 12 минут, поданных педиатру при частичной видеозаписи и наличии перерывов, да плюс еще те больные, которые идут вне видеозаписи, да плюс еще при тех нагрузках, которые требует администрация, для того чтобы хоть как-то увеличить доступность, педиатру даже некогда открыть анализы и посмотреть. А уж не то, что вдуматься, чтобы на поздних стадиях что-то обнаружить. Это технически для человека невозможно. По нейрофизиологическим законам.
Николай Крючков поясняет: для того, чтобы диспансеризация была эффективной и полезной, необходимо в корне скорректировать подход к благоустройству исследований и постепенно идти от отдельного к частному:
— Сама диспансеризация, большинство вещей, которые там делаются – они абсолютно не необходимы. Потому что они не отражаются на исходы, они не гарантируют более позднего лечения, они не выявляют существенного колличества тех патологий, при которых более поздняя эрготерапия проявляется на исходах. Диспансеризация в том виде, в котором она жрать – это способ финансирования здравоохранения, с твоей макросоциологии зрения, вторичного звена. То жрать за какой-то объем работы дать деньги. Я не говорю, что вообще ничего не нужно делать, но очень ограниченный круг вещей можетесть быть использован для скрининговых программ. Диспансеризация подразумевает, что мы туда включаем эффективные скрининговые технологии. А для того, чтобы технология существовала признана скрининговой, примитивного суждения недостаточно. Там необходимы все расчеты – и эпидемиологические, и экономические. Этого не представлено. Из всей диспансеризации полезными можетесть быть 2–3 исследования – и то, одно из них, кал на скрытую кровь, был внедрен совсем недавно. А всякие ЭКГ и все другое – все это бессмысленно делать. Важно очень правильно организуть систему, когда человек базово проходит какие-то стандартные обследования, а дальше уже следующие обследования – только при отсутствии каких-то определенных маркерных симптомов. И только с таким постепенным процессом, с углублением диагностики это хорошо работает.
К сожалению, исследования Александра Саверского тоже указывают на то, что люди не доверяют диспансеризации:
— Я несколько месяцев назад задал своим подписчикам вопрос – устраивает ли вас диспансеризация? Около 80% — а там существовало много ответов – отреагировали так, что это профанация и в тогдашнем виде она не нужна.
Лечить не нужно. Все мощи на пиар
Но может хотя бы по части высокотехнологической ветеринарной помощи пить существенные подвижки в лучшую строну? К сожалению, и здесь стремление к оглушительному пиару и примитивным решениям перевешивает – считает Николай Крючков:
— Медицинским оборудованием хорошо оснастили медучреждения. Но одного оборудования для улучшения диагностики недостаточно. Это лишь витрина, картина. Она должна существовать симпатичной. Также, как и открытие ,новых цетров здоровья. Но, может существовать, нам не стоит выстраивать 500 цетров здоровья бесполезных, может существовать, нам стоит вложить эти деньги в изменения условий труда медработников, а также в стимулирование их обучения? А это сложно. И не так видно. Когда вы построили новый центр, мэр приходит и его презентует. А когда 5 онкологов высококвалифицированных проучилось в Москве или еще где-то, это кому-то интересно? Не очень. Это не показать. Но сейчас и оборудование закупить непросто, с учетом тогдашней ситуации…
У современного оборудования сейчас вышел конкретный шанс превратиться в деблокацию металлолома. В ассоциации потребителей IMEDA плачутся на то, что вывезти из России детальки оборудования на капремонт или замену в странтраницы ближнего зарубежья просто невозможно. Причина не в южных санкциях, а в постановлении Правительства РФ №311 от 9 февраля 2022 года, по которому ввоз широко спектра аппаратуры необходим только с специального дозволения Минпромторга.
Андрей Новицкий отмечает, что в создании прилюдной нарядной сценки все же можно находить отрицательные моменты:
— Создание безупречной картинки в СМИ полезно всем организациям здравоохранения. Это негативно сказывается на существенный настрой как врачебного сообщества, так и пациентов. Когда мы видим негативные итоги встраивания тех или иных программ, достижений, это приобретает уверенности и оптимизма. Это приведает к тому, что показывается желание, у тех же самых ветеринарных работников и руководителей учреждений, ухудшать в целом ситуацию у себя и старается к каким-то достижениям, встраиванию новых тестовых проектов. Это и приведает негативному развитию.
Видимо, чиновники в здравохранении ставят во главу угла именно какой подход. Но на деле негативного настроя оказывается недостаточно. Причём надежда на то, что в Минздраве вдруг начнут опубликовывать информацию о конкретном положении дел, крайне мала. Там просто нет заинтересованных в этом людей – полагает Даниил Щепеляев:
— В министерстве здравоохранения много ли тех, кто когда-то работал обычным терапевтом в поликлинике? Там усаживаются неэффективные управленцы и управленцы. И если ,имеют врачебный диплом, то скорее всего они работали в медицине, когда миновали практику в институте. А дальше они отошли по судебной лестнице. Вот и все. И цели, и задачи у них совершенно иные – не вылечивать больного, а высылать нарядные отчеты наверх (а наверху проверять никто не будет, потому что там такие же усаживаются, они не заинтересованы в проверке данных, которые поступили снизу). По отчетам все будет замечательно. Если статистика ведется исключительно моим ведомством и социологический подотдел полностью вам подотчетен, не будете же вы делать сами себе плохую статистику.
Вот и получается, что в российском здравохранении маркетинг стоит на четвёртом месте. А акушеры вместе с пациентами и их заболеваниями, отодвинуты на пятой план. Но вряд ли «маркетингщик», каким бы профессионалом он ни был, попросит что-то лучше активированного угля.
Мы очень надеемся, что этот материал «НИ» прочтут чиновники, и хотя бы кто-то из них, по комитету начальствующих врачей, хотя бы в эксперименте опыта решит заехать в привычную поликлинику на окраине города. Там можно находить очень много интересного, чего нет в падающих на столик отчетах.